永田小耳症形成外科クリニックと愉快な仲間たち

愉快な仲間たちの秘密の会話

Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 30/September/2016
1st-stage operation for small concha type microtia

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月30日
小耳甲介型小耳症の肋軟骨移植術


P1120942.jpg
Preoperative appearance
  of small concha type microtia.

小耳甲介型小耳症の術前。

P1120943.jpg
Determine the proper anatomical location
   with transparent film template.

透明フイルムに印刷された本人サイズの設計図を用いて
  耳介の正常な場所と大きさを決定する。

P1120944.jpg
The outline for the 1st-stage operation.

肋軟骨移植術の手術デザイン。

P1120945.jpg
The fabricated 3 dimensional costal cartilage frame
    [3-D frame] and paper template.

作成した3次元肋軟骨フレームと紙型。

P1120946.jpg
Skin flaps formed,
   anterior skin flap of the lobule,
   posterior skin flap of the lobule,
   mastoid skin flap,
   tragus skin flap.
All remnant ear cartilage removed.
Skin pocket created.

皮弁形成を行った。  
   耳垂前面皮弁、
   耳垂後面皮弁、
   乳突洞部皮弁、
   耳珠用皮弁。
全ての遺残耳介軟骨を摘出した。
皮下ポケットを作成した。
   
P1120947.jpg
3-D frame is grafted
   under the skin pocket
    and reconstructed auricle.

3次元肋軟骨フレームを皮下ポケットへ移植して再建した耳介。

P1120948.jpg
At the end of the 1st-stage operation
   with Bolster fixation sutures.

ボルスター縫合固定を行って手術終了。
Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D.   29/September/2016
2nd-stage operation for concha type microtia

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月29日
耳甲介型小耳症の耳立て手術


P1120935.jpg
6 months after the 1st-stage operation
  for concha type microtia
    and reconstructed auricle.

耳甲介型小耳症に対して
  半年前に肋軟骨移植術を行って
       再建した耳介。

P1120936.jpg
The outline for the 2nd-stage operation.

耳立て手術のデザイン。

P1120938.jpg
The temporoparietal fascia flap
    [TPF] is elevated.
Ultra-delicate split thickness scalp skin
   [UDSTS] is harvested.
Costal cartilage block is fabricated.

TPFを拳上した。
頭皮分層皮膚を再建した。
肋軟骨ブロックを作成した。

P1120939.jpg
The total suture line.

縫合線の全体像。

P1120940.jpg
The reconstructe auricle is projected.

再建した耳介が立っている。

P1120941.jpg
The reconstructed auricle is projected.

再建した耳介が立っている。
Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 27/September/2016
1st-stage operation for lobule type microtia

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月27日
耳垂残存型小耳症の肋軟骨移植術


P1120928.jpg
Preoperative appearance
   of lobule type microtia.

耳垂残存型小耳症の術前。

P1120929.jpg
Determine the proper anatomical location
    with transparent film template.

透明フイルムに印刷した設計図を用いて
  耳介の正常な場所と大きさを決定する。

P1120930.jpg
The outline for the 1st-stage operation.

肋軟骨移植術の手術デザイン。

P1120931.jpg
Fabricated 3 dimensional costal cartilage frame
   [3-D frame] and paper template.

作成した3次元肋軟骨フレームと紙型。

P1120932.jpg
Skin flaps formed,
   anterior skin flap of the lobule,
   posterior skin flap of the lobule,
   mastoid skin flap,
   tragus skin flap.
All remnant ear cartilage removed.
Skin pocket created.

皮弁形成を行った。
   耳垂前面皮弁、
   耳垂後面皮弁、
   乳突洞部皮弁、
   耳珠用皮弁。
全ての遺残耳介軟骨を摘出した。
皮下ポケットを作成した。

P1120933.jpg
3-D frame is grafted
   under the skin pocket
     and reconstructed auricle.

3次元肋軟骨フレームを皮下ポケットへ
  移植して再建した耳介。

P1120934.jpg
At the end of the 1st-stage operation
   with Bolster fixation sutures.

ボルスター縫合固定を行って手術終了。
P1120909.jpg
9月23日ロサンゼルス・アメリカ形成外科学会で筆者「永田 悟」は、受講生の前の壇上で
午後1時から4時までの小耳症の3次元肋軟骨フレームの教育コースを行っている。
一通りのスライドでの説明をまず行った。
P1120911.jpg
その後、耳介の再建時に作成する肋軟骨フレームの作り方を
アメリカの形成外科医に学んでもらうために、
筆者が実演している状況をスクリーンに写し出し、
聴講生はそれを見ながら実習を行う。
P1120912.jpg
聴講生達が実習を行っている様子。
P1120917.jpg
わからない点があると、聴講生が筆者のもとへ質問に来て、それに答える筆者。
P1120915.jpg
筆者が3次元肋軟骨フレームを作成している様子。
P1120922.jpg
右は、筆者が作成した3次元肋軟骨フレーム。
左は耳の紙型の設計図、中央は紙型を切ったもの。
P1120916.jpg
実習は3時間の予定だったが実際は4時間を超えた。
P1120918.jpg
聴講生に個別指導を行っている。
P1120921.jpg
聴講生が必死になり始めて、次第に個別指導から集団指導へと変わってくる。
P1120919.jpg
筆者が作成した3次元フレームと、聴講生が作成した3次元フレームの違いを比べて
両者の比較写真を撮影する聴講生。
P1120924.jpg
この教育コースを指導したメンバー。
左は、山田朗医師。中央が筆者「永田 悟」。右はGordon Wilkes 教授「カナダのアルバータ大学」。
P1120926.jpg
毎年恒例となっているアメリカ形成外科学会での永田法の小耳症の教育コース。

今年は2016年9月23日からアメリカ形成外科学会が開催された。
場所は、Los Angeles Convention and Exhibition Center 「ロサンゼルス・コンベンションセンター」。
写真はロサンゼルス・コンヴェンションせンター玄関前の様子。

筆者「永田 悟」は,
「永田法の小耳症手術での3次元耳介フレームの作成法」を教育するためのプログラムを行った。
タイトルは[Carving a 3D Ear Framework-A Hands on Surgical Simulation]
アメリカ形成外科学会の教育プログラム[EDUCATIONAL PROGRAM]で
2016年9月23日午後1時から4時までの3時間コースを行った。

わかりやすく言うと、小耳症手術における永田法の肋軟骨フレームの作り方
アメリカの形成外科医に教えるため
カリフフォルニア・ロサンゼルスまで行って
アメリカ形成外科学会の中で3時間の教育を行った。
受講生が熱心だったので実際は4時間もの教育コースとなった。
受講生は、小耳症を専門として行っている形成外科医師が対象で
アメリカ、メキシコ、ブラジル、日本、など世界中からの形成外科医師達が出席していた。

9月21日の夕方5時過ぎの飛行機で成田からロサンゼルスへ飛び
時差ぼけの中で、9月23日午後1時から夕方4時までの教育講演を行い、
翌日の9月24日、午後12時55分の飛行機に乗りロサンゼルス交際空港から成田へ
到着したのは日本時間で9月25日夕方4時半、自宅へ到着したのは夜8時半。

最小限に圧縮した日程だったので、大変だった。
Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 20/September/2016
2nd-stage operation for lobule type microtia

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月20日
耳垂残存型小耳症の耳立て手術


P1120902.jpg
6 months after the 1st-stage operation
   for lobule type microtia
       and reconstructed auricle.

半年前に肋軟骨移植術を
 耳垂残存型小耳症に行って
     再建した耳介。

P1120903.jpg
The outline for the 2nd-stage operation.

耳立て手術のデザイン。

P1120904.jpg
  The temporoparietal fascia flap
      [TPF] is elevated.
  Ultra-delicate split thickness scalp skin
     [UDSTS] is harvested.
  Costal cartilage block
      for ear projection is fabricated.

  TPFを拳上した。
  頭皮分奏皮膚を採取した。
  耳を立てるための肋軟骨ブロックを作成した。

P1120905.jpg
  The total suture line.
 
  縫合線の全体像。

P1120906.jpg
  The reconstructed auricle is projected.

   再建した耳介が立っている。

P1120907.jpg
The reconstructwed auricle is projected.

  再建した耳介が立っている。
Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 16/September/2016
1st-stage operation for lobule type microtia

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月16日
耳垂残存型小耳症の肋軟骨移植術


P1120893.jpg
  Preoperative appearance of
     lobule type microtia.
  
  耳垂残存型小耳症の術前。

P1120894.jpg
   Determine the proper anatomical location
       with transparent film template.

  耳介の正常な場所と大きさを決定するために
   透明フイルムに印刷した本人サイズの設計図を用いる。

P1120895.jpg
   The outline for the 1st-stage operation.

   肋軟骨移植術の手術デザイン。

P1120897.jpg
    Fabricated 3 dimensional costal cartilage frame
       [3-D frame] and paper template.

    作成した3次元肋軟骨フレームと紙型。

P1120898.jpg
    Skin flaps formed,
     anterior skin flap of the lobule,
     posterior skin flap of the lobule,
     mastoid skin flap,
     tragus skin flap.
All remnant ear cartilage removed.
Skin pocket cleated.

  皮弁形成を行った。
     耳垂前面皮弁、
     耳垂後面皮弁、
     乳突洞部皮弁、
     耳珠用皮弁。
   全ての遺残耳介軟骨を摘出した。
   皮下ポケットを作成した。

P1120900.jpg
    3-D frame is grafted
       under the skin pocket
        and reconstructed auricle.

    3次元肋軟骨フレームを皮下ポケットへ
       移植して再建した耳介。

P1120901.jpg
     At the end of the 1st-stage operation
      with Bolster fixation sutures.

     ボルスター縫合固定を行って手術終了。
Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 15/September/2016
1st-stage operation for lobule type microtia

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月15日
耳垂残存型小耳症の肋軟骨移植術


P1120883.jpg
Preoperative appearance
     of lobule type microtia.

  耳垂残存型小耳症の術前。

P1120884.jpg
   Determine the proper anatomical location
       with transparent film template.

   透明フイルムに印刷した本人サイズの設計図を用いて
       耳介の正常な場所と大きさを設計する。

P1120885.jpg
   The outline for the 1st-stage operation.
 
   肋軟骨移植術の手術デザイン。

P1120886.jpg
    Fabricated 3 dimensional costal cartilage frame
        [3-D frame] and paper template.

    作成した3次元肋軟骨フレームと紙型。

P1120887.jpg
    Skin flaps formed,
     anterior skin flap of the lobule,
     posterior skin flap of the lobule,
     mastoid skin flap,
     tragus skin flap.
All remnant ear cartilage removed.
Skin pocket created.

    皮弁形成を行った。
      耳垂前面皮弁、
      耳垂後面皮弁、
      乳突洞部皮弁、
      耳珠用皮弁。
    全ての遺残耳介軟骨を摘出した。
    皮下ポケットを作成した。

P1120890.jpg
    3-D frame is grafted
       under the skin pocket
        and reconstructed aquricle.

    3次元肋軟骨フレームを皮下ポケットへ移植塩手再見した耳介。

P1120891.jpg
    At the end of the 1st-stage operation
        with Bolster fixation sutures.

    ボルスター縫合固定を行って手術終了。
Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 13/September/2016
3-dimensional costal cartilage frame graft for concha type microtia

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月13日
耳甲介型小耳症に対する3次元肋軟骨フレーム移植術


P1120876.jpg
  Preoperative appearance
     of concha type microtia.

  耳甲介型小耳症の術前。

P1120877.jpg
  Determine the proper anatomical location
      with transparent film template.

  本人サイズの石灰図を印刷した透明フイルムを用いて
    耳介の正常な場所と大きさを決定する。

P1120878.jpg
  The outline for the 1st-stage operation.
  
  肋軟骨移植術の手術デザイン。

P1120879.jpg
  Fabricated 3-dimensional costal cartilage frame
   [3-D frame] and paper template.

作成した3次元肋軟骨フレームと紙型。

P1120880.jpg
  Skin flaps formed,
     anterior skin flap of the lobule,
     posterior skin flap of the lobule,
     mastoid skin flap.
 Almost remnant ear cartilage removed
     except tragus, incisula inter- tragica and anti-tragus.
  Skin pocket created.

  皮弁形成を行った。
     耳垂前面皮弁、
     耳垂後面皮弁、  
     乳突洞部皮弁。
  耳珠、珠間切痕、対珠を除く遺残耳介軟骨を摘出した。
  皮下ポケットを作成した。

P1120881.jpg
  3-D frame is grafted
     under the skin pocket
      and reconstructed auricle.

  3次元肋軟骨フレームを
   皮下ポケットへ移植して再建した耳介。

P1120882.jpg
   At the end of the 1st-stage operation
       with Bolster fixation sutures.

  ボルスター縫合固定を行って手術終了。

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月9日
小耳症の再々建手術「作り直し手術」

Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 9/September/2016
Secondary reconstruction for microtia


P1120863.jpg
This case was already operated
   at another hospital for microtia
       but unfavorable result.

他の病院で、すでに、小耳症に対する耳介形成術を受けたものの
不幸な結果となり、永田小耳症形成外科クリニックで再々建手術を行う事となった。
すでに両側の肋軟骨を摘出されていた。
耳介の後ろに皮膚移植だけを行っていた従来法では、血行が不足するので
移植肋軟骨が外側上方から吸収されて融ける運命であるために、
このように耳介外側欠損状態となっている。

P1120864.jpg
Determine the proper anatomical location
   with transparent film template.

透明フイルムに印刷した本人サイズの設計図を用いて
耳介の正常な場所と大きさを決定する。

P1120865.jpg
The outline for the 1st-stage operation.

肋軟骨移植術の手術デザイン。

P1120866.jpg
Excised grafted costal cartilage frame.

摘出した肋軟骨フレーム。
紙型と比べると幅が広すぎる。
耳輪外側は、肋軟骨が吸収されて消失している。

P1120868.jpg
Newly fabricated 3-dimensional costal cartilage frame
   [3-D frame] and paper template.

新たに作成した3次元肋軟骨フレームと型紙。
既に両側の肋軟骨が摘出後だったため、
両側の第4第5肋軟骨を摘出し、組み合わせて作成した。

P1120870.jpg
The temporoparietal fascia flap
   [TPF] is elevated.
After removed grafted cartilage,
   anterior upper auricular skin is elevated.
Color-unmatched grafted skin is excised
[debridement].

TPFを拳上した。
移植されていた肋軟骨フレームを摘出した後、
   耳介上部全面皮膚を拳上した。
以前の手術で移植されていた色が異なる皮膚を切除した。

P1120871.jpg
Newly fabricated 3-D frame [3-D frame]
is grafted its proper anatomical location
and covered with TPF.
Lobule portion is covered with lobule skin flap.

新たに作成した3次元肋軟骨フレームを移植してTPFで被覆した。
耳垂部は、耳垂皮弁で被覆した。

P1120872.jpg
TPF porton is coverd with anterior auricular skin
and ultra-delicate split thickness scalp skin [UDSTS].

TPFの上を耳介上方前面皮膚で被覆し、
  不足する外側部を頭皮分奏皮膚で被覆した。

P1120874.jpg
At the end of the 1st-stage operation
   with Bolster fixation sutures.

ボルスター縫合固定を行って手術終了。
9月3日、第9回目の説明会が、終了しました。

今回は、師長さんがお休みで、久しぶりにナースのⅠさんが受付を担当してくれました。
Ⅰさん、最近ダイエットして、きれいになっての再登場です。
Ⅰさんの写真を取って載せればよかったのに、小耳症説明会の日はいつもパニクって、気が付いたときは後の祭り。
やれやれ。

院長は、なぜかヒートアップして、いつもより説明が長引きました。それでも小さいお子さん連れでおつき合いいただき、ありがとうございます。お疲れ様でした。今回も無事説明会が終わって、ホッとしました。

今回は就学前のお子様が何人もおいでになりました。
手術までにはまだ時間があります。いろいろと調べる時間があるので、ぜひ医療制度についても調べてください。
小耳症の手術には「育成医療制度」がありますが、制度はときどき変わります。手術の1、2年前になったら再度調べなおすことが必要です。
なんだか痩せたおばさんがうろうろしていると思ったら、それは私なので、聞きたいことがあったらいつでも声をおかけください。
Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 8/September/2016
Already costal cartilage frame grafted for microtia
at another hospital but skin necrose occurred and grafted cartilage revealed


永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月8日
 「すでに他の施設で肋軟骨移植術を受けたものの
  皮弁壊死した小耳症症例に対する再々建準備手術」


P1120856.jpg
 This patient was already operated
    1st-stage operation for microtia
      at another Univercity Hospital
        but skin necrose occurred
         and grafted costal cartilage revealed.

 この症例は、 小耳症に対してすでに、他の施設 「大学病院形成外科」で
   1か月前に小耳症に対して肋軟骨移植術を受けたものの
      皮膚壊死となり、移植された肋軟骨が露出し、悲惨な状態となっている。
このような状態となると、このままでは、移植肋軟骨が吸収されて
 萎縮変形が必発するだけでなく、肋軟骨を固定したワイヤーについた感染が
  治癒することが無いので、移植した肋軟骨フレームを全部摘出するしかない。
   いったん傷を治して半年以上経過した後で、再度肋軟骨移植術をやり直す必要がある。

P1120859.jpg
  Excised grafted costal cartilage frame.

  摘出した肋軟骨フレーム。
  全体の形態が間違っているが
    最も問題なのは移植されたフレームの
     幅が広すぎるので、皮膚の表面積が不足し、
      結果として皮膚壊死につながっている。

P1120860.jpg
  After costal cartilage frame removed 
    necrosed skin excised [debridement].

移植されていた肋軟骨フレームを摘出した後、
   壊死となっていた皮弁部分を切除した。

P1120862.jpg
 All skin flaps sutured
  and closed raw surface portion.
  
全ての皮弁を縫合して創を閉鎖した。
半年後に再々建手術を行う予定。
Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 8/September/2016
1st-stage operation for lobule type microtia

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月8日
耳垂残存型小耳症の肋軟骨移植術


P1120846.jpg
   Preoperative appearance
      of lobule type microtia.

   耳垂残存型小耳症の術前。

P1120847.jpg
    Determine the proper anatomical location
        with transparent film template.

    透明フイルムに印刷した本人サイズの設計図を用いて
      耳介の正常な場所と大きさを決定する。

P1120848.jpg
     The outline for the 1st-stage operation.

     肋軟骨移植術の手術デザイン。

P1120850.jpg
     Fabricated 3 dimensional costal cartilage frame
         [3-D frame] and paper template.

     作成した3次元肋軟骨フレームと紙型。

P1120851.jpg
     Skin flaps formed,
       anterior skin flap of lobule,
       posterior skin flap of lobule,
       mastoid skin flap,
       tragus skin flap.
     All remnant Ear cartilage removed.
     Skin pocket created.

     皮弁形成を行った。 
       耳垂前面皮弁、
       耳垂後面皮弁、
       乳突洞部皮弁、
       耳珠用皮弁。
     全ての遺残耳介軟骨を摘出した。
     皮下ポケットを作成した。

P1120852.jpg
     3-D frame is grafted
       under the skin pocket
        and reconstructed auricle.

      3次元肋軟骨フレームを皮下ポケットへ移植して再建した耳介。
  
P1120854.jpg
      At the end of the 1st-stage operation
         with Bolster fixation sutures. 

      ボルスター縫合固定を行って手術終了。
     
Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 6/September/2016
2nd-stage operation for lobule type microtia

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月6日
耳垂残存型小耳症の耳立て手術


P1120840.jpg
6 months after the 1st-stage operation
for lobule type microtia
and reconstructed auricle.

 耳垂残存型小耳症に対して
     半年前に肋軟骨移植術を行って
       再建した耳介。

P1120841.jpg
   The outline for the 2nd-stage operation.
   
   耳立て手術のデザイン。

P1120842.jpg
   The temporoparietal fascia flap
        [TPF] is elevated.
Ultra-delicate split thickness scalp skin
       [UDSTS] is harvested.
Costal cartilage block
    for ear projection is fabricated.
  
   TPFを挙上した。
   頭皮分奏皮膚を採取した。
   耳を立てるための肋軟骨ブロックを作成した。

P1120843.jpg
   The total suture line.
    
   縫合線の全体像。

P1120845.jpg
   The reconstructed auricle is projected.
  
   再建した耳介が立っている。

P1120844.jpg
The reconstructed auricle is projected.
  
    再建した耳介が立っている。
Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 2/September/2016
Ear projection operation for concha type microtia

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月2日
耳甲介型小耳症の耳立て手術


P1120834.jpg
  6 months after the 1st-stage operation
      for concha type microtia
        and reconstructed auricle.

  耳甲介型小耳症の対して半年前に肋軟骨移植術を行って再建した耳介。

P1120835.jpg
    The outline for the 2nd-stage operation.
   
    耳立て手術のデザイン。

P1120836.jpg
   The temporoparietal fascia flap
       [TPF] is elevated.
   Ultra-delicate split thickness scalp skin
        [UDSTS] is harvested.
   Costal cartilage block
      for ear projection is fabricated.

   TPFを拳上した。
   頭皮分層皮膚を採取した。
   耳を立てるための肋軟骨ブロックを作成した。

P1120837.jpg
    The total suture line.

    縫合線の全体像。

P1120839.jpg
    The reconstructed auricle is projected.

    再建した耳介が立っている。

P1120838.jpg
The reconstructed auricle is projected.

    再建した耳介が立っている。
Nagata Microtia and Reconstructive Plastic Surgery Clinic
Satoru Nagata, M.D., Ph.D. 1/September/2016
1st-stage operation for lobule type microtia

永田小耳症形成外科クリニック・永田 悟・2016年9月1日
耳垂残存型小耳症の肋軟骨移植術


P1120826.jpg
Preoperative appearance
of lobule type microtia.
 
   耳垂残存型小耳症の肋軟骨移植術。

P1120827.jpg
    Determine the proper anatomical location
       with transparent film template.

    透明フイルムに印刷した本人サイズの設計図を用いて
      耳介の正常な場所と大きさを決定する。

P1120828.jpg
     The outline for the 1st-stage operation.

     肋軟骨移植術の手術デザイン。

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     Fabricated 3-dimensional costal cartilage frame
        [3-D frame] and paper template.

     作成した3次元肋軟骨フレームと紙型。

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Skin flaps formed,
   anterior skin flap of the lobule,
   posterior skin flap of the lobule,
   mastoid skin flap of the lobule,
   tragus skin flap,
All remnant ear cartilage removed.
Skin pocket created.

    皮弁形成を行った。
     耳垂全面皮弁、
     耳垂後面皮弁、
     乳突洞部皮弁、
     耳珠用皮弁。
    全ての遺残耳介軟骨を摘出した。
    皮下ポケットを作成した。

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    3-D frame is grafted
       undert the skin pocket
        and reconstructed auricle.

    3次元肋軟骨フレームを皮下ポケットへ移植して再建した耳介。

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     At the end of the 1st-stage operation
         with Bolster fixation sutures.

     ボルスター縫合固定を行って手術終了。